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Bienvenue sur le site onclepaul. Ce site à vocation exclusivement pédagogique et orienté vers l’imagerie diagnostique met à la disposition des utilisateurs (étudiants, spécialistes en formation initiale ou continue) un riche contenu constitué de cas cliniques divers et variés mais également de cours et conférences correspondant à des exposés plus complets et adaptés à l’enseignement

Le site  onclepaul.net ou onclepaul.fr a été créé en juillet 2013 par le Pr Denis Régent chef du service de radiologie adultes du CHU Nancy-Brabois, devenu à sa retraite Attaché PH  dans le  service d’ imagerie Guilloz dirigé par les Prs A. Blum et P.  Texeira, qui ont aidé sans compter pour le développement d’Oncle paul.net.

Toute la partie technique a été réalisée , par Nicolas Labonne qui assure avec fidélité et compétence la maintenance.

Depuis le début de l’année 2020, le nouveau responsable du site est le docteur Rémi Duprès, praticien hospitalier au CHR Metz -Thionville exerçant à l’Hôpital de Mercy (Chef de service Dr Laurent Hennequin).

Rémi Duprès apporte une nécessaire adaptation de l’organisation et du contenu du site en conservant les principes base :

  • Iconographie abondante,  de qualité optimisée
  • Illustrant par des confrontations radio-anatomo-physio-pathologiques la sémiologie radiologique et  les bases de la caractérisation lésionnelle en imagerie diagnostique

Sur le plan didactique , une attention particulière est  apportée à expliciter et faire comprendre la sémiologie des processus pathologiques . L’imagerie des variantes  anatomiques souvent insuffisamment connue et source potentielle d’erreurs diagnostiques doit  également être précisée.

« Apprendre mais surtout comprendre »  comment on peut expliquer les anomalies observées sur les images radiologiques permet de  partager ces données avec nos collègues anatomo-pathologistes, cliniciens , chirurgiens, endoscopistes,  onco-hématologues …Cet exercice  est indispensable  pour que le radiologue soit un interlocuteur écouté dans les réunions de concertation pluridisciplinaires…

Le rôle essentiel de la radiologie diagnostique est d’aider à la caractérisation lésionnelle c’est-à-dire de contribuer autant qu’on  le peut à identifier les causes possibles et plausibles des anomalies observées sur les images radiologiques.

En radiologie conventionnelle,  il s’agit  essentiellement d’ aspects indirects  de radiographie par projection avec une sémiologie souvent divinatoire et confuse qui impose  une  « interprétation » de ce qui avait pu être qualifié initialement d’ombres chinoises. Aujourd’hui, l’imagerie en coupes, volumique, permet une véritable « lecture » objective des items sémiologiques et des détails anatomiques.

Les  capacités de caractérisation lésionnelle du radiologue dépendent totalement de son niveau de connaissance des principaux éléments  tissulaires  identifiables dans la région explorée. Il y a donc  d’abord un apprentissage nécessaire de l’identification des composants anatomiques normaux et de leurs variations. De la même façon il est indispensable d’apprendre à reconnaitre les anomalies de  situation, de forme, de structure provoquées par les processus pathologiques. L’imagerie radiologique et l’examen anatomo-pathologique macroscopique, qu’il soit réalisé  en coupes épaisses, à l’œil nu ou à faible grossissement, travaillent à la même échelle et sont très complémentaires  pour apporter les arguments de caractérisation lésionnelle . 

L’imagerie radiologique volumique est une autopsie in vivo ; son  champ d’application va beaucoup plus  loin que ne le permet l’anatomie pathologique microscopique classique, grâce aux possibilités qu’offrent  les acquisitions multiphasiques dynamiques de déceler les modifications microcirculatoires  associées à la pathologie en cause.

Les sources commentées   de corrélations  radio-pathologiques sont très abondantes sur le net  et  généralement d’excellente facture  Elles constituent  le moyen le plus simple et le moins onéreux de progresser pour un jeune radiologue : Aunt Minnie case of the day ;  KSTR case of the oeil  ; Radiopaedia ;  Eurorad…. sans oublier les sites didactiques d’anatomie pathologique sont autant de « livres de chevet  » qui permettent de répondre aux jeunes radiologues de trouver des réponses aux questions qu’ils se posent.

Bien sûr , rappelons que les collections de volumineux Text  Books de langue anglaise avec leurs couleurs chamarrées sont l’orgueil des étagères  des « sachants » à qui leur fonction permet de disposer d’un bureau, symbole de l’autorité. Veillons à ce que tous ces ouvrages didactiques  ne soient pas, avec le temps, devenus  de simples décors englués sur les rayons de la  « bibliothèque de service »

Une  source documentaire  extrêmement précieuse pour la compréhension des problèmes rencontrés en clinique, comme en imagerie  est constituée par la douzaine de volumes  illustrés des « dessins d’artistes » de Franck Netter et coll. dans la collection « Ciba ». Ces documents datant pour les plus anciens de  1974, demeurent une source inépuisable de dessins à très haute valeur ajoutée pédagogique et esthétique. Ils ont permis à de très nombreux utilisateurs de comprendre et partager ces connaissances précieuses et précises, anatomiques, physio-pathologiques, médicales et d’en faire des piliers de nos enseignements.

Enfin, last but not least , la participation à un cycle de 4 semaines d’enseignement de l’AIRP (American Institute for Radiologic-Pathology) à Washington est une expérience exceptionnelle sur les plans pédagogique, scientifique et culturel que tout interne de radiologie devrait, à l’instar des résidents nord-américains inscrire prioritairement dans son  cursus.

Pour franchir le dernier pas de la lecture d’un examen d’imagerie, c’est-à-dire passer de la caractérisation lésionnelle aux propositions diagnostiques plausibles, le radiologue dispose d’abord de son « bagage intellectuel personnel », représenté essentiellement par son expérience,  par l’étendue et la précision de  ses connaissances et par le soin qu’il apporte à la réalisation pratique  de chacun de ses examens. Tout examen d’imagerie est donc « opérateur-dépendant » pour l’indication, pour l’organisation se son déroulement, la qualité du compte-rendu   etc … Le scanner, l’IRM ne sont pas plus ni moins « opérateur-dépendant » que l’échocardiographie  ou l’échographie abdomino-pelvienne.

Chaque cas clinico-radiologique est une énigme, et l’identification de la nature du processus en cause est généralement la résultante de la mise en évidence de d’éléments sémiologiques qui peuvent être facilement et rapidement reconnus par la majorité des radiologues. Ce sont les images « à la Tante Minnie » des résidents anglophones.

Dans la plupart des cas difficiles, les éléments sémiologiques significatifs sont plus discrets  et plus difficiles à percevoir car plus petits, plus dispersés ou n’apparaissant qu’après injection de produit de contraste. Le mécanisme  d’identification d’un processus lésionnel par l’imagerie médicale est alors semblable à ce qui est maintenant fréquemment évoqué dans  de nombreux domaines sous le nom de sérendipité. Sous ce terme initialement mal compris qui fait référence à la légende des trois fils du prince Sérendip, on  désignait des découvertes d’énigmes qui semblaient être dues à un pur hasard (vous cherchez une aiguille dans une meule de foin et vous y trouvez la fille de la fermière…). En fait, c’est par leur perspicacité dans la recherche d’anomalies qu’ils avaient soigneusement analysées que les trois fils du prince Sérendip avaient pu apporter les réponses aux énigmes ou qui leur étaient posées. En réalité,  dans la très grande majorité des cas, les découvertes, grandes ou petites, même si elles ont nécessité la participation de moyens humains et de financements colossaux sont souvent la conséquence de la perspicacité d’un seul ou de quelques lecteurs qui se sont attachés à trouver l’origine d’une ou plusieurs  anomalies  à laquelle ou auxquelles leurs collègues n’avaient pas accordé l’attention qu’elles méritaient  ou n’avaient pas su, en raison de l’indigence de leur niveau de connaissance, en apporter d’explication convaincante. La recherche d’une ou plusieurs explications des anomalies observées sur un dossier d’imagerie diagnostique obéit à des mécanismes analogues. L’avenir dira si les « big data » de l’intelligence artificielle dont on prédit l’hégémonie permettront de s’affranchir de l’indispensable recherche perspicace des  éléments sémiologiques significatifs qui pour le moment reste  encore la clé d’un diagnostic subtil en imagerie, n’en déplaise aux esprits chagrins, aux académiciens jaloux ou à nos Collègues Cas sandres.

Le radiologue doit développer sa capacité au raisonnement heuristique qui  par les étapes qu’il  aura lui-même définies doit lui permettre de reconnaitre, à côté des anomalies évidentes dont  tout le monde identifie la signification au premier coup d’oeil (« images-clé » ou images dites « à la tante Minnie » ) de ne pas méconnaître  d’infimes détails qui ,s’ils sont étudiés avec perspicacité deviendront  des piliers du  diagnostic (comme par exemple , le fait de découvrir à terre une cerise tombée de son chapeau suffirait pour reconnaitre la Tante Minnie).

Un certain nombre de difficultés et de pièges peuvent entraîner des conclusions diagnostiques aberrantes et sont donc importantes à connaître.

Les jeunes radiologues (et parfois les moins jeunes)  sont naturellement attirés par les pathologies rares ou complexes dont on leur a  souvent plus parlé,  durant leur formation, que d’ affections plus fréquentes et d’identification plus simple. Il en résulte une envie naturelle  de rencontrer ces pathologies exceptionnelles qui peut engendrer une véritable fascination, pour  le radiologue, le poussant à « forcer » le diagnostic. On peut ainsi être entraîné  jusqu’à la faute que représente l’affirmation d’un diagnostic erroné,  conséquence d’un mauvais  jugement induit par l’orgueil… le désir de paraître ou simplement le rêve  de rencontrer cette « fascinose » comme la récompense d’une vie de radiologue …!

Un autre bon conseil  mérite d’être enseigné aux jeunes radiologues; il concerne le bon sens dont on doit faire preuve lorsqu’on cherche à préciser  par des explorations radiologiques la réalité et  les causes d’un  état pathologique. Une métaphore célèbre et souvent entendue outre-Atlantique  exprime bien la nécessité de rester raisonnable lorsqu’on formule des hypothèse diagnostiques :

  • Si vous entendez un bruit de galop, attendez-vous à rencontrer un cheval plutôt qu’un zèbre
  • When you hear hoofbeats in the hall, don’t look for zebras »

Zebra (ou zèbre) est un terme du jargon  médical en langue anglaise employé pour désigner un diagnostic rare et inattendu,  pouvant correspondre à une maladie rare ou  à une  présentation inhabituelle d’une maladie plus commune. Retenons donc qu’il  faut malgré l’envie légitime  que nous avons toutes et tous ( et surtout les plus jeunes ) de faire un diagnostic brillant d’une pathologie exceptionnelle,  être prudents et savoir avec humilité nous entourer des conseils de collègues plus  expérimentés.